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覆盖的透明度

真正透明

参加联邦促进市场的合格健康计划发行人必须提供以下信息. 如果您对以下信息有疑问,请拨打客服电话: 1-.

网络外负债和收支结算

balance-billing的定义:当网络外的提供商向参会者/成员收取除共同付款以外的费用时,就会发生balance-billing, 可扣除的, 共同保险, 或任何超出常规的金额, 习惯, 合理的(UCR)可报销率.

索赔付款:成员责任

网络内供应商同意接受允许的金额作为覆盖服务的全额付款,并将只收取您的任何共同付款, 共同保险, 或者你的健康福利计划的免赔额. 允许的金额是您的计划将为特定服务向医生或医院报销的最大金额.

从网络外的提供者那里接受治疗时, 您仍然可以负责超出允许金额减去任何适用的共同支付的护理费用, 可扣除的, 和/或共同保险金额, 取决于提供者.

如果网络外提供商收取的费用超过了允许的数额, 你可能要支付供应商全部费用的差额. 如果您有任何问题,请拨打您身份证背面的客服电话.

所有覆盖的服务都受合同利益,限制和排除. 有关更多信息,请参阅您的计划的覆盖证据(成员手册).

网外服务的财务责任

如果你, 作为365电竞足球比分真正健康卫生组织计划的成员, 获得non-emergent照顾, 服务, 和/或来自网络外(非参与)供应商的供应, 除非在提供服务前获得365电竞足球比分True 健康的事先批准,否则将不涵盖这些服务/用品. 如果你没有得到事先批准,你可能要承担费用.

网络外责任的例外,如紧急服务

医疗紧急情况的定义:卫生保健程序, 治疗, 或在合理看来是一种疾病突然发作并表现出足够严重的症状后,向有保险的人提供的服务, 包括严重疼痛. 一个合理的外行人如果不立即就医,可以合理地预期会导致:对该人的健康造成危险, 严重损害身体机能和任何身体器官或部位, 或者毁容.

如果你有理由相信你有紧急的医疗状况, 这种情况的初始治疗是在网络效益水平上支付的, 即使你接受的是网络外的医疗服务.

后续护理(不再被视为紧急情况), 您将需要访问一个网络内提供商,以获得网络内利益. 如果你从网络外的提供者那里接受后续治疗, 你可能要对这些费用负责.

有关更多信息,请参阅您的计划的覆盖证据(成员手册).

入会者索赔提交

定义:一个入学者/成员, 而不是提供者, 向健康计划提出索赔, 为收到的服务请求付款. 

你可以在我们的 成员表单页面.

如服务提供者没有提交申索,如何提交申索

如果提供商或设施在网络内,提供商必须代表成员提交索赔. 对于网络外提供商提供的福利或服务的索赔,必须在服务日期起一(1)年内(365天)提交给365电竞足球比分True 健康. 如果网络外供应商没有为您提出索赔, 你有责任在一年内提出索赔.

在截止日期之后提交的索赔是没有资格得到偿还的. 如果一个索赔被退回给您,因为365电竞足球比分真健康需要更多的信息, 您必须在收到请求后九十(90)天内,连同所要求的信息重新提交申请.

将索赔表格及分项帐单邮寄至:
索赔部门
真健康365电竞足球比分
P.O. 211468箱
Eagan, MN 55121

一旦收到, 综述了, 和批准, 真健康365电竞足球比分将报销您的福利和服务, 减去任何必需的免赔额和共同保险或共同支付金额,如您的计划的福利和覆盖摘要中所述. 您将对您的计划中没有具体涵盖的服务负责.

医疗必要性和事先授权时间框架和参保人责任

定义:

  • 医疗需要被用来描述合理的护理, 必要的, 和/或适当的, 基于循证临床护理标准.
  • 事先授权是健康计划在参保人/成员获得保险福利之前批准申请的过程.

一些服务需要365电竞足球比分真正健康的批准才能接受治疗.

  • 事先批准流程的第一步是您确认某项治疗或服务是否属于您计划下的承保福利.
  • 如果服务不属于承保福利,则事先的审批流程无法更改这一点.
  • 您可以通过查看您的计划的福利和承保范围摘要(SBC)和承保范围证据(成员手册)或致电“真健康365电竞足球比分客户服务”来确认某项治疗或服务是否包括在本计划之内. 我们可以回答您或您的提供商可能有关于这个过程的问题.
  • 未能事先获得批准可能会导致服务延误或索赔被拒绝. 这意味着你将承担供应商收取的全部费用.
什么时候进行事先批准评审?

可能发生三种类型的事先批准审查:

  1. 当我们在您接受治疗前收到批准请求时. 365电竞足球比分True 健康在收到处方药批准请求后的72小时内,以及所有其他标准/非紧急服务决定的5(5)个工作日内,作出标准/非紧急服务决定. 我们将以书面形式将投保决定通知您和您的提供商.
  2. 例如,当您正在接受治疗时,我们收到审批请求时,就会发生并行审查, 在医院, 专业护理设施, 或康复机构. 365电竞足球比分True 健康将在收到审查请求后24(24)小时内作出决定. 我们将以书面形式将投保决定通知您和您的提供商.
  3. 当您接受治疗后,我们收到事先批准的请求时,就会进行回顾性审查. 365电竞足球比分真健康在收到所有需要的信息后三十(30)天内做出与这些服务相关的决定.
追溯否认

定义:撤销先前支付的索赔, 在这种情况下,登记人/会员将负责支付费用. 如果对登记人/会员的资格进行了更正或更改,则可能发生追溯性拒绝, 导致保险在过去的生效日期终止. 任何从终止生效日期之后开始的索赔将被拒绝.

交易所可以开始终止成员在合格健康计划(如他们的“真正健康365电竞足球比分”计划)中的保险,并且必须允许“真正健康365电竞足球比分”在以下情况下终止该保险:

  • 该成员不再有资格参加合格健康计划;
  • 会员未缴付保费;
  • 成员执行一个行为, 实践, 或构成欺诈的遗漏, 或故意歪曲重要事实.

避免溯及既往地拒绝索赔, 如果你的资格有任何变化,你应该立即告诉365电竞足球比分的真健康,并按时支付保险费.

超额支付的补偿

定义:由于发行人超额计费,参保人/会员超额支付保费的退款.

如果您相信“真健康365电竞足球比分”向您收取了错误的保险费金额, 我们的客户服务部将开始对帐. 如果我们确定退款金额, 您将看到它反映在您的下一个发票和/或我们将邮寄差额给您.

如需帮助,请联系真健康365电竞足球比分.

  • 通过电话: (505) 633-8020 or 1-
  • 写作:真健康365电竞足球比分,P.O. 37200号信箱,阿尔伯克基,NM 87176
  • 亲自前往:365电竞足球比分,路易斯安那大道2440号,真健康. NE, 601室,阿尔伯克基,n87110
宽限期和索赔未决政策期间的宽限期

定义:365电竞足球比分州的真实健康将给予已经支付了至少一个月的保险费的注册者/成员九十(90)天的宽限期,并收到预付保险费税收抵免. 如果真健康365电竞足球比分在宽限期内没有收到您的保险费, 真正健康365电竞足球比分将终止您的保险在宽限期的第一个月的最后一天.

365电竞足球比分真健康将继续支付宽限期第一个月期间提供的承保服务的所有适当索赔,并将等待(暂停)宽限期第二和第三个月提供的承保服务的索赔. 未决索赔要求会中止审查和支付已提交索赔要求的过程.

如果您尚未支付保费,365电竞足球比分真健康将通知您和交易所. 当您在宽限期的第二个和第三个月时,365电竞足球比分的真健康也将通知供应商拒绝索赔的可能性. 真正健康365电竞足球比分将继续收集推进优质税收抵免从财政部代表你,代表你将返回推进优质税收抵免的第二和第三个月宽限期如果你排气宽限期如上所述.

药物例外的时间框架和参保人/成员的责任
规定的例外、事先批准和上诉

所有处方例外的批准请求应由处方提供者(处方者)发送给365电竞足球比分真健康制药服务. 在所有情况下, 真健康365电竞足球比分药房服务将尽快对规定的例外情况进行审查和批准/拒绝, 但对于非紧急请求,一般不会超过3个工作日. 我们的程序包括紧急(紧急)情况下的加速(紧急)程序,要求医疗计划在收到请求后不超过24小时内确定其覆盖范围, 这就需要一个在紧急情况下提供药物的健康计划.

如果您不满意真健康365电竞足球比分的初始加速决定在药房紧急护理情况, 你可以要求365电竞足球比分真健康和一个名为独立审查组织(IRO)的外部审查机构对该决定进行快速审查。. 当要求加急审查时, 365电竞足球比分True 健康必须审查其先前的决定,并在72小时内回应您的请求. 如果您要求税务主管也在365电竞足球比分真健康的审查的同时执行加速审查, 税务条例亦必须在七十二(72)小时内提供其加急决定.

  • 由Evolent健康药学和治疗委员会以及其他同意与真健康365电竞足球比分和Evolent健康合作提供专家指导的专家提供者共同制定和更新处方例外的前瞻性审查程序和指南.
  • 如果使用现有的临床信息无法批准承保范围确定申请, 开处方的医生和患者会通过电话和书面的方式得到覆盖率确定的通知.
  • 提交给提供商和成员的书面通知将包含作出裁决的理由和上诉程序的说明.
  • 另外, 365电竞足球比分真健康成员的药物使用情况定期审查,以确定使用是否适当, 安全, 符合目前的药物治疗标准.

当满足以下条件时,处方药将被考虑纳入药房福利计划:

  • 处方的替代方案不适合于患者(如.g.、患者对处方的替代方案有禁忌症或不耐受等.); and
  • 这种药物被开给一名美国医生.S. 食品和药物管理局(FDA)批准的适应症, or the patient has a diagnosis that is considered medically acceptable in the approved compendia* or a peer-综述了 medical journal; and
  • 患者没有任何禁忌症或使用处方药物的重大安全问题.
  • 符合上述标准的患者将获得批准. 如果患者不符合上述标准, 对于这里没有列出的情况,规定的使用被认为是实验性/研究性的.

*经批准的纲要包括:

  • 美国医院处方服务(AHFS)纲要
  • IBM Micromedex®纲要
  • 爱思唯尔临床药理学金标准纲要
  • 国家癌症综合网络药物和生物制剂纲要
仿制药

定义:专利过期的商标药在化学和药学上的同等版本. 仿制药符合FDA的生物等效性标准,与品牌药必须符合的标准相同. 然而,仿制药通常更便宜. 当有仿制药时,你的药剂师会自动为你替代, 即使你的医生给你开了处方药. 如果仿制药不能满足你的需求,你的供应商可以启动一个药店例外. 然后你就可以收到这种牌子的药了, 这取决于药物的临床标准,以及365电竞足球比分州True 健康是否批准了这一例外.

治疗交换

定义:用一种药物替代另一种药物(治疗替代),但两种药物的作用方式相同,具有相同的治疗效果(益处)。. 这种替代药物被称为治疗替代药物. 当你拿到你的处方时, 你的药剂师会告诉你是否有其他治疗方案适合你. 药剂师只有在你的医生同意的情况下才能这样做.

在线工具

我们鼓励您使用以下网站提供的在线工具 www.药店连锁.com/wps/portal. 有些事情你可以做 www.药店连锁.com/wps/portal 包括:

  • 决定一种药物的共同支付或共同保险金额
  • 启动异常进程
  • 订购已存在的、未过期的邮购处方的续包
  • 定位网络药店
  • 了解潜在的药物相互作用或副作用
  • 寻找通用替代品
福利解释

定义:健康计划发给参保人/成员的一份声明,说明它代表参保人/成员支付了哪些医疗和/或服务, 发行人的付款, 以及参保人/会员根据保单条款承担的经济责任.

一旦我们收到您的供应商的索赔并完成付款审查,True 健康365电竞足球比分将向您发送EOB. 你应该阅读你的EOB,以了解365电竞足球比分真健康为你支付了提供商多少钱. EOBs不是提供服务的账单. 账单将来自呈现提供程序.

利益协调(COB)

定义:COB指的是在一个以上的健康保险计划下享有保险的参保人/成员. 计划可以是另一个团体或个人健康保险公司, 或者是另一种类型的保险, 如医疗补助, 医疗保险, 或者某些类型的汽车保险. 保险业已经制定了“福利顺序确定规则”,以规定每个计划支付福利索赔的顺序. 这确保计划将适用一致的规则,并将在每个适用的计划下支付最高金额.

首先支付的保险公司被称为主要保险计划. 主计划必须按照其保单条款支付福利,而不考虑其他计划可能支付某些费用的可能性.
在主要计划之后支付的保险公司是次要计划. 次级计划可以减少它支付的福利,以便从所有计划福利中支付的费用不超过允许的总费用的百分之一百(100). (注:在某些情况下,参保人/成员可在三个或更多计划下获得保险. 在这种情况下, 可以在所有适用的计划之间协调福利,以确保每个计划支付最大的福利).

Benefits under your 真健康365电竞足球比分 plan will pay after payment is made by a health plan; group or individual automobile insurance policy; or homeowner’s or premises insurance, 包括医疗支付, 人身伤害的保护, 或无过错的报道.

以便与其他保险公司协调利益, 我们必须知道你有哪些其他的医疗保险. 这可以减少你需要承担的自付金额和/或“未覆盖”金额. 向我们提供您和/或您的家属所享有的其他保险的最新信息符合您的最大利益. 当你的其他健康保险开始或结束, 你应该立即拨打1-的客服电话.

如果你参加了医疗保险, 您的“365电竞足球比分州真实健康计划”提供的“覆盖的福利”不旨在重复您根据《365电竞足球比分》享有的任何福利. 365电竞足球比分真健康不协调福利与医疗保险. 我们不会支付任何额外的金额超过您的医疗保险计划的福利覆盖作为二级支付医疗保险.