覆盖范围的透明度

真正透明

参与市场的合格健康保险计划分销商必须, 在联邦一级促进, 提供以下披露信息. 如果您对以下信息有疑问, 请拨打客户服务中心的免费电话: 1-.

网络外义务和额外余额计费

定义:当非网络医疗服务提供商向成员/被保险人收取超出自付费用的费用时,就会发生额外余额计费, 扣除, 共同保险或超过通常还款率的金额, 习惯的和合理的, Customary, and Reasonable, 乌克兰].

对网络外接收的服务承担财务责任

如果你, 作为365电竞足球比分州真健康组织HMO计划的成员, 收到服务, 供应品和/或医疗保健, 这不是紧急情况, 来自非网络成员(非参与者)的医疗保健提供商, no se cubrirán dichos servicios/suministros a menos que se haya obtenido la aprobación previa de 365电竞足球比分州的真实健康 antes de la prestación de los servicios. 如果你没有得到预先批准,你可能有义务支付费用.

保险索赔的支付:被保险人的义务

Los proveedores de atención médica de la red aceptan la cantidad estipulada como el pago total por los servicios cubiertos y solo le cobrarán todos los copagos, 根据您的健康福利计划共同保险或免赔额. La cantidad estipulada es la cantidad máxima que su plan le reembolsará a un médico o un hospital por un servicio determinado.

如果您从不属于网络的医疗保健提供商那里获得医疗保健, quizás usted tenga la obligación de pagar el costo de su atención médica que sobrepase la cantidad estipulada menos todas las cantidades de copagos, 相应的免赔额和/或共同保险, 取决于医疗保健提供者.

如果非网络医疗服务提供者收取的费用超过了规定的金额, 你可能需要支付医疗服务提供者全额支付的差额. 如果你有问题, 请按会员卡背面的号码致电客户服务中心.

所涵盖的所有服务均受福利限制, 合同的限制和排除. 欲了解更多信息, 请参阅您的计划的保险范围证明(会员手册).

对网络外提供的服务免除义务, 例如, 紧急服务

医疗紧急情况的定义:医疗保健程序, 在突然出现什么情况后,为被覆盖的人提供的治疗或服务, 有充分的理由, 这似乎是一种医学问题,表现为足够严重的症状, 即使是严重的疼痛. 如果没有立即就医, 一个理性的人,而不是专家,可能会等待, 有充分的理由, 其结果将是:对人体健康的危害, 对身体功能和器官或身体部分的严重损害或毁容.

如果你, 有充分的理由, 你认为你有紧急医疗问题, 这一问题的初步治疗费用按网络福利水平支付, 即使你从不属于网络的医疗保健提供者那里接受医疗保健.

用于后续医疗护理(不再被认为是紧急情况), 您将需要咨询网络医疗保健提供商,以获得网络福利. 如果您从非网络成员的医疗保健提供者那里接受后续医疗保健, 你可能有义务支付费用.

欲了解更多信息, 请参阅您的计划的保险范围证明(会员指南).

提交注册人的保险索赔

定义:成员/被保险人, 而不是医疗保健提供者, 向健康保险计划提交保险索赔,要求支付所提供服务的费用.

你可以在我们的 投保人表格页.

如果医疗保健提供者没有提交保险索赔,如何提交保险索赔

如果医疗保健提供者或临床中心是网络的一部分, 这样的供应商必须代表被保险人提出保险索赔. 非网络医疗保健提供商提供的福利或服务的保险索赔必须在一(1)年内(365天)提交给365电竞足球比分州的真实健康。, 自提供服务之日起计算. 如果网络之外的医疗保健提供商没有代表你提交保险索赔, 你有责任在一年的截止日期之前提交保险索赔.

在截止日期后提交的保险索赔不符合报销资格. 如果你因为365电竞足球比分州的真实健康需要更多信息而被退回保险索赔, 您必须在九十(90)天内连同所要求的信息重新发送, 自收到申请之日起计算.

将保险申索表格及详细发票交回:

Claims司
365电竞足球比分州的真实健康
P.O. Box 211468
伊根,MN 55121

一旦收到, 审核和批准, 365电竞足球比分州的真实健康将退还您所涵盖的福利和服务, menos todas las cantidades obligatorias de deductibles y coseguro o copagos que se le obligan pagar según lo indicado en el Resumen de Beneficios y Cobertura de su plan. 你必须为你的计划中没有特别包括的服务付费.

医疗需求, 注册人的责任和管理预先授权的时间段

定义:

  • 医疗需求一词用来描述合理的医疗护理, 必要的和/或适当的, 符合医疗保健的临床标准, 基于证据.
  • 预先授权是在成员/被保险人获得福利之前,利用健康保险计划批准获得覆盖福利的请求的过程.

对于一些服务,在接受医疗保健之前需要获得365电竞足球比分州真健康的批准.

  • Lo primero que usted tiene que hacer en el proceso de aprobación previa es averiguar si un tratamiento o servicio es un beneficio cubierto conforme a su plan.
  • 如果服务不是覆盖的福利,预批准过程不能改变这一点.
  • 您可以通过查看您的计划的福利和覆盖摘要(SBC)和覆盖证据(会员指南),或致电365电竞足球比分州的真实健康客户服务中心,了解该计划是否涵盖治疗或服务。. 我们可以回答您或您的医疗服务提供者关于这个过程的问题.
  • 如果没有获得事先批准, 提供服务可能会延迟或保险索赔可能会被拒绝. 这意味着你有义务支付医疗服务提供者收取的全部费用.
什么时候进行预批准审查??

可以进行三种类型的预批准审查:

  1. 当我们在你接受治疗之前收到批准申请时. 真正的健康365电竞足球比分州做普通的决定, 这不是紧急情况, 关于72(72)小时内的服务, 自收到处方批准申请之日起,并在五(5)个工作日内作出所有其他普通非紧急决定. 我们将以书面形式向您和您的医疗服务提供者发送承保决定通知.
  2. La revisión concurrente se lleva a cabo cuando recibimos una solicitud de aprobación mientras que usted recibe la atención médica; 例如, 在医院里, 在专门的护理中心或康复中心. 365电竞足球比分州真健康将在24小时内做出决定, 从收到审查请求之日起. 我们将以书面形式向您和您的医疗服务提供者发送承保决定通知.
  3. La revisión retrospectiva se lleva a cabo cuando recibimos una solicitud de aprobación previa después de que haya recibido la atención médica. 365电竞足球比分州真健康在三十(30)天内就这些服务做出决定, 一旦收到所有必要的信息.
拒绝人为

Definición: La revocación del pago previo por una demanda de seguro; en ese caso el inscrito/asegurado tiene la obligación de hacer el pago. Las denegaciones retroactivas pueden suceder si se hace una corrección o cambio que afecta la elegibilidad del inscrito/asegurado, 是什么导致保险从过去的生效日期终止. 所有在终止生效日期之后的保险索赔将被拒绝.

保险交换可以开始终止合格医疗保健计划(如365电竞足球比分州的真实健康计划)的成员的保险,并且必须允许365电竞足球比分州的真实健康在以下情况下终止该保险:

  • 被保险人不再有资格参加合格的健康保险计划;
  • 被保险人未支付保险费;
  • 被保险人执行一项行动, 构成欺诈或故意歪曲重大事实的行为或不作为.

避免对保险索赔的追溯性拒绝, 您必须立即通知365电竞足球比分州的真实健康关于您的资格的任何变化,并及时支付您的保费.

收回被登记人所支付的超额付款

Definición: El reembolso del sobrepago de la prima por el inscrito/asegurado debido a cobros en exceso por el distribuidor.

如果你认为365电竞足球比分州真健康公司收取了错误的保费, 我们的客户服务中心将开始对账您的报表. 如果我们找到退款金额, 将在您的下一张发票上注明,并/或我们将邮寄差额.

如果您需要帮助,请联系365电竞足球比分州真健康.

  • 电话:(505)633-8020或1-
  • 写:365电竞足球比分州的真实健康, P.O. 阿尔伯克基37200号信箱87176号
  • 现场:365电竞足球比分州的真实健康, 2440 Louisiana Blvd. 北,601室,阿尔伯克基,NM 87110
宽限期及宽限期内未偿保险索赔的管理规则

定义:365电竞足球比分州的真实健康将给予已支付至少一个月保费并收到保费税收抵免预付款的注册/被保险人90天的宽限期. 如果真健康365电竞足球比分在宽限期内没有收到你的保费, 365电竞足球比分州真健康将在宽限期第一个月的最后一天终止您的保险.

365电竞足球比分州的真实健康将继续支付在宽限期的第一个月提供的覆盖服务的所有保险索赔,并将暂停(停止)在宽限期的第二个和第三个月提供的覆盖服务的保险索赔. Las demandas de seguro pendientes suspenden el proceso de revisar y pagar las demandas de seguro que se hayan entregado.

如果你还没有支付保费, 真正的健康365电竞足球比分将通知你和交换. 此外,如果你在宽限期的第二个和第三个月,365电竞足球比分州的真实健康将通知医疗服务提供者保险索赔可能被拒绝。. 真正的健康365电竞足球比分州将继续积累, 以他的名义, 提前为财政部保费提供税收抵免,并将退还, 以他的名义, el crédito fiscal anticipado para las primas del segundo y tercer mes del período de gracia si usted agota su período de gracia según se describe más arriba.

免除成员/被保险人的药物和责任的期限
药物清单豁免、预先批准和上诉[表格]

医疗保健提供者(处方者)必须向365电竞足球比分州真健康制药服务部门提交所有批准药物清单豁免的请求. 在所有情况下, la División de Servicios Farmacéuticos de 365电竞足球比分州的真实健康 llevará a cabo la revisión y aprobación/denegación de las exenciones de la lista de medicamentos cuanto antes, 但通常情况下, 如果请求不是紧急的,不需要超过三(3)个工作日. 我们的程序包括紧急(立即)情况的加速(紧急)程序,要求健康保险计划在24小时内确定覆盖范围, 从收到请求的那一刻起, 并要求医疗保险计划在整个紧急情况下提供药物.

  • 潜在的审评程序和准则管辖豁免清单中的药品制定和更新委员会的合作药店和Evolent [Evolent健康疗法药剂和Therapeutics委员会]与医疗专家已同意与True健康365电竞足球比分和Evolent专家提供指导.
  • En caso de que una solicitud de determinación de la cobertura no se pudiera aprobar con la información clínica disponible, 医生和被保险人通过电话和书面通知确定保险范围.
  • El aviso por escrito al proveedor de atención médica y al asegurado incluirá las razones por la determinación y una descripción del proceso de apelación.
  • 此外, 365电竞足球比分州真健康保险的成员定期审查药物使用情况,以确定他们是否正确和安全地使用药物,并符合当前的药物治疗标准.

Se considerará la cobertura de un medicamento recetado conforme al programa de beneficios de farmacia con tal que se cumplan los criterios siguientes:

  • 如果药物清单上的替代药物不适合患者(p. ej., 患者对药物清单上的替代药物有禁忌症或不耐受, 等等.); y
  • Se receta el medicamento para una indicación aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos [Food and Drug Administration, 美国食品和药物管理局. UU. o el paciente tiene un diagnóstico que se considera médicamente aceptable en un compendio* aprobado o en una revista médica arbitrada; y
  • No hay ninguna contraindicación para el paciente ni hay preocupaciones significativas de seguridad con respecto al uso del medicamento que se ha recetado.
  • 符合上述标准的患者将获得药品批准。. 如果患者不符合上述标准, el uso que se haya recetado se considerará experimental/de investigación para los problemas médicos que no se enumeran aquí.

*批准的纲要包括:

  • 美国医院服务药品清单纲要[美国医院处方服务, AHFS, 简编].
  • IBM Micromedex®纲要
  • Compendio Farmacológico Clínico del Estándar de Oro de Elsevier [Elsevier Gold Standard’s Clinical Pharmacology 简编].
  • Compendio Nacional Completo de Medicamentos y Sustancias Biológicas de la Red del Cáncer [Network Nacional Comprehensive Cáncer Network Medicamentos and Biologics 简编].
仿制药

Definición: Una versión que es química y farmacológicamente equivalente (igual) a un medicamento de marca cuyo patente ha caducado. 仿制药在生物等效性方面符合与品牌药相同的食品和药物管理局标准. 然而,仿制药通常成本更低. 你的药剂师会自动替换仿制药,只要它们是可用的, 即使你的医疗服务提供者为品牌药物开出处方. 如果仿制药不能满足你的需求, 您的医疗服务提供者可能会开始申请药品豁免的过程. 你可能会收到品牌药, 取决于药物的临床标准,只要365电竞足球比分州真健康批准豁免.

交流治疗

Definición: La práctica de sustituir un medicamento por otro (una alternativa terapéutica) con tal que ambos medicamentos rindan los mismos efectos (beneficios) terapéuticos. 被替代的药物称为替代疗法. 当你开处方的时候, 你的药剂师会告诉你是否有治疗选择. 药剂师只能在其医疗保健提供者的批准下这样做.

在线工具

我们建议您使用可用的在线工具 www.caremark.com/wps/portal. 一些可以采取的行动 www.caremark.com/wps/portal 包括:

  • 确定药物的共同支付或共同保险金额
  • 开始申请豁免的过程
  • 订购当前且未过期的邮购处方药物的续药
  • 搜索网络药房
  • 了解药物可能产生的相互作用或副作用
  • 寻找通用替代品
福利解释[福利解释,EOBs]

定义:向注册人/被保险人发送健康保险计划的声明,说明您代表注册人/被保险人支付了哪些医疗和/或服务, 根据保单条款,发行人的付款和投保人/被保险人的财务义务.

一旦您收到来自您的医疗保健提供商的保险索赔并完成付款审查,365电竞足球比分州的真实健康将向您发送一份福利解释. Deberá leer su explicación de beneficios para entender cuánto ha pagado 365电竞足球比分州的真实健康 a un proveedor de atención médica 以他的名义. 利润说明不是提供服务的发票. 账单将由提供服务的医疗保健提供商发送.

福利协调[COB]

Definición: La coordinación de beneficios se refiere a los inscritos/asegurados quienes tienen la cobertura de más de un plan de seguro médico. 一个计划可以是另一个团体或个人保险公司, 或者可能是另一种保险, 例如医疗补助或医疗保险计划, 或者某些类型的汽车保险. La industria de seguros ha elaborado “reglas para determinar el orden de beneficios” que rigen el orden en que cada plan pagará una demanda de beneficios de seguro. Eso asegura que los planes apliquen reglas consistentes y que se pagará la cantidad máxima conforme a cada plan pertinente.

首先付款的保险公司被称为主要计划. 主要计划必须根据其保单条款支付福利,而不考虑另一个计划可能支付某些费用的可能性. 在主要计划之后付款的保险公司是次要计划. 二级计划可以减少您支付的福利,使所有计划福利的支付不超过总允许收入的百分之百. (注意:在某些情况下, 一个成员/被保险人可以有三个或更多的计划. 在这种情况下, se pueden coordinar los beneficios entre todos los planes pertinentes a fin de asegurar que cada plan pague los beneficios máximos).

Se pagan los beneficios conforme a su plan de 365电竞足球比分州的真实健康 una vez que haya pagado un plan de seguro médico; una póliza grupal o individual de seguro de autos; o un seguro de dueño de casa o instalación, 包括医疗费用, 伤害保护或无过错保险.

与其他保险公司协调福利的目的, 我们需要知道你还有什么其他的健康保险. 这可以减少你的自付费用和/或你必须支付的“未覆盖”金额. 向我们提供您和/或您的家属所拥有的其他保险的最新数据是最适合您的. 当你的其他健康保险生效或终止时, 您必须立即致电客户服务中心1-.

如果你参加了医疗保险计划, 你的365电竞足球比分州真健康计划提供的覆盖福利并不是为了使你根据社会保障法享有的福利翻倍. 真正的健康365电竞足球比分州不协调福利与医疗保险计划. No pagaremos ninguna suma más allá de la cobertura de beneficios de su plan del Programa Medicare como pagador secundario al Programa Medicare.