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会员权利与责任

作为本计划的成员,您在获得保险时有权享有某些权利. 你也要承担一定的责任. 了解这些权利和责任很重要.

健康计划成员权利
  • 您有权了解有关您的计划的详细信息. 这可能包括计划所涵盖或不包括的福利和服务, 以及所有在事先批准和使用评审中必须遵循的要求.
  • You have a right to always have available and accessible services for Medically Necessary and covered services; including 24 hours per day, 每周7天的紧急和紧急护理服务, 以及覆盖证据或福利和覆盖摘要所定义的其他医疗保健服务.
  • 你有权了解你的自费限额, 并解释你对提供给你的服务的财务责任.
  • 你有权得到尊重你的隐私和尊严的待遇.
  • 您有权与您的医疗服务提供者共同决定您的医疗保健.
  • You have a right to receive an explanation of your medical Condition; recommended treatment; risks of the treatment; expected results; and reasonable medical alternatives from your Provider in a language that you understand, 不管成本或你的计划的好处.
  • You have a right to be informed about your treatment from your Participating Provider; to request your consent (agreement) to the treatment; to refuse treatment, including medication; and to be told of the possible consequences of refusing such treatment. 即使根据该计划,治疗不是覆盖的福利或医疗上的必要,这种权利也存在. 在生命和健康受到严重威胁的医疗紧急情况下,不可能有同意或同意治疗的权利.
  • 你有权表达你的不满, 对该计划或其监管机构对该计划和/或我们提供的护理的不满或申诉.
  • 您有权就本计划的成员权利和责任政策提出建议.
  • 您有权以迅速、礼貌和负责任的方式获得帮助.
  • 您有权对计划所维护的所有通信和信息进行保密处理. 发布医疗和财务信息总是需要您的书面许可, 除了:
    • 当医疗保健提供商为您的护理需要临床数据时;
    • 当计划受法律约束发布信息时;
    • When the Plan prepares and releases data but without identifying 成员; and
    • 必要时支持计划的项目或运作, 包括付款和评估质量和服务.
  • 您有权在福利终止或变更时得到及时通知, 服务或参与提供者.
  • 你有权知道, 要求, 计划与其参与提供者之间的任何财务安排或规定, 哪些可能会限制转诊或治疗选择,或限制提供给你的服务.
  • You have a right to receive an explanation of why a benefit is denied; the opportunity to appeal the denial decision; the right to a second level of appeal with the Plan; and the right to request help from the New Mexico Superintendent of Insurance.
  • 你有权在你的家附近或计划服务区域内的工作场所获得适当的医疗保健提供者的服务.
  • 您有权获得有关您必须遵守的要求的详细信息,以便事先批准某些服务.
  • 您有权访问本计划网络中参与提供商的当前列表.
  • 您有权就被覆盖人因从网络外或非参与提供商接收的服务而产生的财务责任提供一个示例.

你负责学习你的计划是如何运作的. 您应仔细阅读并参阅您的保险证明(也称为会员手册)和您的福利和保险摘要. 如果您对您的计划有疑问或担忧,请联系客户服务中心.

健康计划成员责任
  • 您有责任向本计划和您的供应商提供诚实和完整的信息.
  • 您有责任阅读和理解您收到的有关您的计划的信息.
  • 您有责任知道如何正确地获得覆盖和利用您的计划.
  • 你有责任了解你的健康问题,并参与制定你同意你的医生的治疗目标.
  • 您有责任遵循您与供应商商定的护理计划和指示.
  • 在接受护理前,您有责任出示您的计划身份证.
  • 您有责任及时通知您的服务提供者,如果您将被延迟或不能赴约.
  • 您有责任支付您的适用免赔额, 共同付款和共同保险金额, 包括那些错过的约会.
  • 你有责任表达你的观点, 以建设性的方式向本计划或您的服务提供者提出关注或投诉.
  • 您有责任通知计划和/或您的雇主任何家庭规模的变化, address, 电话号码或会员身份在三十(30)个日历日内改变.
  • 如果雇主没有直接支付保费,你有责任按时支付保费.
  • 如果您有任何其他保险项目,您有责任通知本计划.
  • 当您对计划或供应商的行动或决定不满意时,您有责任遵循计划的投诉和上诉程序.
不利裁决和你的上诉权利

不良决定发生在True 健康 New Mexico审查成员收到的医疗保健服务并决定其在医学上不必要时. 如果您收到365电竞足球比分真健康公司的不利决定通知,并不满意, 你可以要求一个外部审查,不需要额外的费用.

保险监督办公室(OSI)进行外部审查. OSI与365电竞足球比分的真健康没有任何联系. 一旦OSI做出决定,365电竞足球比分真正健康组织必须执行其指示. OSI可能会要求成员在要求外部审查之前,先通过“365电竞足球比分真健康”(True 健康 New Mexico)内部上诉程序. 然而, 如果你的情况符合法律规定的紧急情况, 您或您的提供商可能要求加急(紧急)外部, 独立OSI审核的同时,您提出内部紧急呼吁.

如欲了解更多不同类型的上诉及如何提出上诉,请浏览我们的 申诉和申诉页面.