会员的权利和责任

作为本计划的成员,当您获得保险时,您将获得某些权利. 你也有一定的责任. 理解这些权利和责任是很重要的.
健康计划成员的权利
  • 你有权获得关于你的计划的详细信息. 这可能包括计划中涵盖或不包括的功能和服务,以及获得事先授权和使用分析必须满足的所有要求.
  • Tiene derecho a que siempre haya disponibilidad y acceso a servicios necesarios por razones médicas y servicios cubiertos; inclusive 24 horas al día, 每周7天用于紧急和紧急医疗服务,以及覆盖证明或福利和覆盖摘要中定义的其他医疗服务.
  • 您有权获得有关自付费用限制的信息,并解释您对所提供服务的财务责任.
  • 你有权以尊重你的隐私和尊严的方式受到对待.
  • 您有权与您的提供者一起参与有关您的医疗保健的决策.
  • Tiene derecho a que se le explique su Condición médica; tratamiento recomendado; riesgos del tratamiento; resultados esperados; y alternativas médicas razonables por parte de su Proveedor en un idioma que comprenda, 无论你的计划的成本或好处是什么.
  • Tiene derecho a que se le informe con respecto a su tratamiento por parte de su Proveedor Participante; a que se solicite su consentimiento (acuerdo) al tratamiento; a negar tratamiento, 包括药物,并被告知拒绝此类治疗的可能后果. 如果治疗不是计划所涵盖的福利或因医疗原因所必需的福利,这一权利仍然存在。. 在你的生命和健康受到严重威胁的医疗紧急情况下,同意或接受治疗的权利可能不可能实现.
  • 你有权表达不满, 就我们向您提供的计划和/或护理向计划或其监管机构提出的投诉或上诉.
  • 您有权就计划成员的权利和责任政策提出建议.
  • 你有权得到及时、礼貌和负责任的帮助.
  • 您有权保密处理计划中规定的所有通信和信息. 披露医疗和财务信息总是需要您的书面许可, 除了:
    • 当医疗保健提供者需要临床数据进行护理时;
    • 当计划被法律要求披露信息时
    • 当计划准备和披露信息,但没有确定成员和
    • 必要时支持计划的计划和运作, 包括付款和质量和服务评估.
  • 你有权在福利终止或变更时得到及时的通知, 参与服务或供应商.
  • 你有权知道, 在申请, 计划与其参与供应商之间的任何财务安排或安排, 这可能会限制转诊或治疗选择,或限制提供给你的服务.
  • Tiene derecho a recibir una explicación de por qué se le negó una prestación; la oportunidad de apelar la decisión de negación; el derecho a un segundo nivel de apelación con el Plan y el derecho a solicitar ayuda del Superintendente de Seguros de Nuevo México.
  • 在计划服务区域内,您有权适当地接触到您的家或工作地点附近的医疗服务提供者.
  • 您有权获得关于您必须满足的要求的详细信息,以获得某些服务的预先批准.
  • 您有权访问计划网络内参与供应商的最新名单.
  • 您有权获得一个被覆盖的个人对从网络外或非参与提供商接收的服务所承担的财务责任的例子.

你有责任学习计划是如何运作的. 您应该仔细阅读并查阅您的会员手册、福利和覆盖摘要. 如果您对您的计划有任何问题或担忧,请联系客户服务中心.

健康计划成员的责任
  • 是否有责任向计划及其供应商提供诚实和完整的信息.
  • 你有责任阅读和理解你收到的关于你的计划的信息.
  • 你有责任知道如何正确地获得保险和使用你的计划.
  • 你有责任了解你的健康问题,并参与制定你与你的提供者商定的治疗目标.
  • 您有责任遵守您与供应商商定的护理计划和指示.
  • 在接受治疗前,您有责任向计划出示您的身份证.
  • 如果您迟到或不能赴约,您有责任及时通知您的供应商.
  • 你有责任支付你的免赔额, 共同支付和适用的共同保险金额, 包括那些你没有参加的约会.
  • 你有责任发表你的意见, 建设性地向计划或你的提供者表达你的担忧或抱怨.
  • 你有责任通知计划和/或你的雇主任何家庭成员的变化, 地址, 电话号码或会员身份在三十(30)个日历日内更改.
  • 如果你的雇主没有直接支付保费,你有责任及时支付保费.
  • 如果你获得了其他保险,你有责任通知计划.
  • 当您对计划或供应商的行动或决定不满意时,您有责任遵守计划的索赔和上诉程序.
不利决定和你的上诉权利

一个 不利的决心 当True Health New Mexico审查成员获得的医疗保健服务,并决定由于医疗原因不需要它时,就会发生这种情况. 如果你收到来自365电竞足球比分州真健康的不利决定通知,并且你不满意, 你可以要求外部审查而不需要额外的费用.

保险监督办公室(OSI), 它的任务是进行外部审查. OSI与365电竞足球比分州的真健康没有任何联系. 在OSI做出决定后,365电竞足球比分州真健康将不得不遵循他们的指示. 在要求外部审查之前,OSI可以要求成员通过365电竞足球比分州真健康的内部上诉程序. 然而, 如果你的情况在法律下属于“紧急”的定义, 您或您的供应商可以要求外部审查, 独立加速OSI(紧急),同时提交紧急内部上诉.

你可进一步了解不同类型的上诉及如何提出上诉, 请参阅我们的 上诉和投诉页面.